曹思源：民间医改方案五策

来稿／《南方周末》编者按：万众瞩目的医改方案可能会在即将召开的"两会"上获得通过。一旦通过、执行，其缺憾、不足将很难再作更改。所以，在其一锤定音前最好还能听到更多不同的声音，看到更多不同的方案，特别是来自民间的、体制外的、能代表下层弱势群体的声音和方案，以期众人拾柴、集思广益、民主决策，形成能充分照顾到社会各方利益的最佳方案。本刊（或本网站）推荐的这份曹思源先生的医改方案即是这样一种经过广泛研究、思熟虑的极有价值的民间方案。其中关于中医在医改中重要地位和作用的分析更是令人耳目一新，对本次医改有极其重要的启发意义和参考价值。希望大家阅读后能开阔思路，踊跃发表自己的意见并积极参与本次医改。(chinesenewsnet.com)

民间方案：医改五策(chinesenewsnet.com)

曹思源(chinesenewsnet.com)

一、加大公共卫生投入三千亿元(chinesenewsnet.com)

二、医药分业(chinesenewsnet.com)

三、药价管理制度改革(chinesenewsnet.com)

四、医疗机构多元化(chinesenewsnet.com)

<一>国立医院(chinesenewsnet.com)

<二>私立医院(chinesenewsnet.com)

<三>慈善医院(chinesenewsnet.com)

五、复兴中医、普及中医(chinesenewsnet.com)

<一>中医的优势(chinesenewsnet.com)

<二>中医濒危(chinesenewsnet.com)

<三>四项措施(chinesenewsnet.com)

序曲(chinesenewsnet.com)

医改十年闹哄哄，看病贵似上天空。医家收银凭卖药，华佗再世难称雄。人大今审医改案，亿万公民注目中。群策群力多议论，民间方案益无穷。(chinesenewsnet.com)

几千年来，中国名医甚多，古有医圣扁鹊、华佗、张仲景、李时珍，近如北京四大名医肖龙友、施今墨、汪逢春、孔伯华等等。这些人之所以成为优秀医生的楷模，均系医术高超、医德高尚。然而如今评选优秀医生，这"两高"不够，还须再加上一"高"----经济效益高。近闻北京某大医院外科主任邓先生，医术、医德都很高，多次为癌症患者主刀，顺利完成高难手术，将已判"死刑"的患者抢救回来。正当患者及其家属感激涕零，给邓主任送上"妙手回春"锦旗时，传来一个坏消息：年终评比，邓主任没有评上"优秀医生"，原因是他领导的外科没能完成医院下达的经济效益指标。邓主任这次"优秀医生"评比落榜，令人感慨良多。除了救死扶伤，还要完成"创收"指标！这是华佗都没有遇到过的难题，而今天的医生遇到了。(chinesenewsnet.com)

不过，像邓主任这样没完成创收指标的医生只是少数，绝大部分人不仅完成了，而且超额完成了。有的"成绩"还相当突出。2005年11月中央电视台曝光的哈尔滨医科大学第二附属医院就是一例。一位老人在这里住院67天，花了550多万元。在67天中，居然有着血糖化验588次、肾功能检查299次、血气分析397次的荒唐记录，其中最多的一天竟输血94次、注射盐水106瓶。最后老人去世了（去世之后两天，医院还开出化验单收化验费），造就了"中国最昂贵的死亡"记录。(chinesenewsnet.com)

如今人们常说医院有"三滥"：滥开药、滥检查、滥收费。为了创收，许多医务人员想方设法从病人身上捞钱。治个小感冒几百上千元，已是见怪不怪。看病难、看病贵已经使许多患者不敢看病，看不起病。2003年，卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查显示：我国城乡居民约有48.9％有病不就医，29.6％应住院而不住院。(chinesenewsnet.com)

更有甚者，医生创收可能夺命。据《今日早报》2007年12月7日报道：(chinesenewsnet.com)

刚刚踏出大学校门的杨达被发现死在房间里。此前一天，因为感冒，他曾到浙江宁波市海曙区同和医院看病。医生余茂杰初步诊断为：上呼吸道感染。之后他给杨达开了左氧沙星注射液和克林霉素注射液。在咨询了有关医学专家后，杨家人认为："就是'大输液'害了孩子，他就诊时症状并不严重，医院完全可以开些口服药，却用上了抗菌药，滥用药物至少是孩子送命的重要原因之一。"在与院方交涉无果之后，杨家人将医院告上法庭。据宁波市卫生局政策法规处负责人透露：同和医院的文件要医生多用药，用贵重药品，将医生收入与病人复诊率挂钩。(chinesenewsnet.com)

"医生创收"的体制在引发人为医疗事故的同时，也就必然导致医生的形象受损、医患矛盾激化。中国社会调查所公布的一项调查显示，67.4％的公众认为医生的声望在下降。据相关部门统计，医患纠纷正在以每年20％的速度递增，且冲突有愈演愈烈之势。全国的医患纠纷都是一个"闹"字在唱主角，闹着闹着就演化成了暴力，南京各大医院发生的医患纠纷90％以上是以"武"相见。日益蔓延的"医闹"不仅影响医院的工作秩序，而且影响社会稳定。为了对付"医闹"，北京、上海、沈阳等地都在向医院派驻警力。2007年4月10日，福建武夷山市属14家医院，聘请了14位民警担任医院副院长，这种政府职能错位的"经验"正在被各地纷纷效仿。人民政府、人民警察本应代表全体人民的利益，如今警察兼任医院行政领导职务，在医患双方矛盾中就代表医院这一方，压制广大患者那一方，从而导致矛盾积累，难免形成更大的爆炸力，终将"炸毁"政府的公信力。(chinesenewsnet.com)

总之，当前中国医疗卫生领域的现实危机是综合性的、深层次的危机，需要高屋建瓴、综合配套改革。基本思路是彻底改变医药界已经扭曲的利益链。适当加大公共卫生投入，保障国立医院的运行费用，改善医护人员的物质待遇，鼓励医护人员通过提高医疗技术、服务质量和工作绩效来提高自身的经济收入；同时禁止医院卖药；改革药价管理制度，将西药零售价格封顶；逐步实现医疗机构多元化；此外，还要切实发挥中医的作用。(chinesenewsnet.com)

这条思路有五个要点，或曰医改五策。(chinesenewsnet.com)

一、加大公共卫生投入三千亿元(chinesenewsnet.com)

医院让医生搞创收，无疑是当今中国老百姓最讨厌的一件事，但若论此事的来由，倒是与政府对卫生事业的投资不足有关。据统计，1986年各级政府卫生拨款占当年全国卫生总费用39％；2003年卫生拨款所占比重却下降到17％。由于公共卫生投入比重下降，卫生机构主管的公立医院得到的财政补助占其收入的比例越来越小。2006年的这一比例仅为6％，而90％以上的收入不得不由医院从"市场"取得，其中包括从病人的口袋里搞"创收"。(chinesenewsnet.com)

显然，要克服公立医院搞创收的种种弊端，就不能不加大国家各级财政对于国立医院的投入；此外，公共卫生投入还要通过一定的途径，输送给医疗服务的需求方----患者。(chinesenewsnet.com)

据我研究，在对国家财政支出结构进行根本改革，将建设型财政、行政耗费型财政改造为民生财政的条件下，财政预算每年至少可望增拨医疗卫生费3000亿元。这3000亿元应主要投向以下四个方面：(chinesenewsnet.com)

<一>、300亿元，用于疾病预防与控制；(chinesenewsnet.com)

20世纪初曾在北京协和医院工作的美国教授兰安生有一句风行世界的名言："一盎司的预防胜过一磅的治疗"，意思是说这二者的投资效益相差16倍之多。其实中医几千年来就讲究"上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病"，不仅是防病于未然，更是养生保健，使人健康长寿。(chinesenewsnet.com)

然而，近几十年来我国的卫生防疫工作、疾病控制工作，几乎完全忽视了中医，特别是中医非药物疗法提高人体免疫力的作用。让中医进入国家各级疾病控制中心工作，对于提高国拨疾病预防与控制经费的利用效率是很有必要的。(chinesenewsnet.com)

此外，可以在小学"自然常识"课本和中学"生理卫生"课本中，安排不同程度的中医药保健知识。同时在中小学推广中医的养生体育，如五禽戏、八段锦，养生十三法等等锻炼方法，有助于提高国民的身体素质。从国拨疾病控制经费中拿出一个小头，对此加以支持，也是件投入小而产出多的好事。(chinesenewsnet.com)

<二>、2200亿元，用于初步建立基本医疗卫生制度。其中包括：(chinesenewsnet.com)

1、600亿元拨款，用于提高医疗服务价格。主要是分别用于提高专家挂号费、普通挂号费、门诊费，以及医术奖、技术奖、服务奖等。以2006年全国463万卫生技术人员平均工资（年薪24473元）为基数，第一步按照提升50％来计算，只需566.6亿元。所余33.4亿元用于研究和建立全国卫生技术人员考核与奖罚制度，并维持该制度的运转。(chinesenewsnet.com)

2、400亿元拨款，用于补贴国家基本药物，包括中药。(chinesenewsnet.com)

3、1200亿元拨款，用于建立公共卫生服务体系和基层医疗服务体系。这1200亿元主要用于完善乡镇卫生院、村卫生室、城市街道医院和社区医院。由于这方面现有的基础主要是西医，而中医则十分薄弱，为了贯彻中西医并重的方针，现阶段应侧重中医体系的建设。在每个行政村和每个城市社区至少配备一名中医全科医生；每个乡镇和城市街道至少要保有或建立一个中医院。(chinesenewsnet.com)

<三>、200亿元，用于补贴医疗保险。(chinesenewsnet.com)

<四>、300亿元，用于建立医疗急救基金。此项急救基金专门用于在中华人民共和国境内因突发意外事件（事故）或患急病，危及人命、需紧急抢救、无经济支付能力又无其它渠道解决急救费用的伤病者。该项基金特点在于救急、救命。为了体现人道主义精神，此基金救助对象的范围并不局限于中国公民，只要是在中国境内发生的急救情况，符合资助规定的，无论是中国公民或外国公民都可以申请。(chinesenewsnet.com)

此项基金须通过立法程序制定《中华人民共和国医疗急救基金法》，在全国范围内实施，以避免急需抢救的伤病员由于无钱，医院见死不救而发生的悲剧。(chinesenewsnet.com)

二、医药分业(chinesenewsnet.com)

众所周知，现在医院的主要收入来源是卖药。医生正在或快或慢地变成"医商"，不仅要负责看病，还要负责盯着病人的钱袋。(chinesenewsnet.com)

造成这种状况的直接原因是我国实行医院药品加价政策。目前，国家允许医院以批发价进药，以零售价出售给患者，赚取其中15％的合法批零差价。实际上只要允许医院卖药，就根本不可能守住什么15％的批零差价界限。而且，药品越贵，医院得到的利润就越多；医院欢迎高价药而排斥低价药；药商为了打进医院药房，就竞相提高药价。一切医疗腐败和坑民行为便应运而生。医院药价比药店价格高出几倍、几十倍已成普遍现象。(chinesenewsnet.com)

中央电视台《今日说法》2004年8月19日报道，有一种药品叫氯胺酮，出厂价20元钱，但国家销售价却为134元。另据《法制晚报》报道，硫酸软骨素注射液，药店的零售价是0.45元，但通过政府"正规渠道"招标采购进入医院后的销售价为28.92元，价格飞涨了63倍！据说这还属于"合理合法"涨价。事实上，医院药价比药店价格高出几倍、几十倍已成普遍现象。(chinesenewsnet.com)

从国家权威部门披露出来的资料看，也证实了医院的收费高得出奇：(chinesenewsnet.com)

国家审计署2004年审计报告指出：2003年至2004年，卫生部和北京市所属10家医院违规向患者多收费1127万元，其中医疗检查多收费825万元，药品多收费302万元。这还仅仅是抽查，全国有多少呢？无从得知。2007年4月30日，某省人民医院院长在接受媒体采访时公开承认，去年该院多收费500万元，随后他又冠冕堂皇地说，这是在"合理范围"之内的多收费。(chinesenewsnet.com)

此外，从1994年医疗体制改革开始，有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检查费赚钱。以PET-CT为例，仪器标价3000万元，多数仪器由合作者提供，医院只需提供地盘和品牌。检查一次材料成本约为1800元，但医院收病人1万元。到2005年年底，经济发达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经拥有PET-CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多，巨额的浪费、沉重的负担都压在了患者身上。(chinesenewsnet.com)

有人批评说，在医院产业化的体制下，很多白衣天使变成了"宰"病人的"白衣屠夫"。体制不好，好人也会变坏；体制改好了，好人才能发挥更好的作用。(chinesenewsnet.com)

从知识和学术方面来看，学医的兼带懂点药，学药的兼带懂点医，是好事；而从管理体制上来说，医生兼卖药，却是天大的坏事。(chinesenewsnet.com)

医院体制的根本出路在于医与药要分业管理。在医生收入与医术、医德、工作量、绩效挂钩的同时，采取各种措施坚决切断医生与药品销售、医疗设备销售之间的利益关联。任何药品进医院、出医院一律实行零加价。(chinesenewsnet.com)

为此，我建议：(chinesenewsnet.com)

第一，所有医院门诊部及门诊医院，一律撤消药房。医院只看病、不卖药；药店只卖药，不看病。现在世界上许多国家都是如此。(chinesenewsnet.com)

第二，由医药公司在医院附近设立与医院无隶属关系的院外药房，患者可以选择在院外药房或其他任何依法设立的零售药店购药。(chinesenewsnet.com)

第三，医院住院部或急诊室、门诊注射室、外科治疗室需要一定量的备用药，可向院外药房（含其他药店或医药公司）购药。但在给病人用药时，不得有任何加价。(chinesenewsnet.com)

第四，同一地市医疗器械使用费、检验费由政府物价部门统一定价，并在医院收费处或其他醒目场所明码标价公示。(chinesenewsnet.com)

三、药价管理制度改革(chinesenewsnet.com)

目前中国的药品价格体系中，西药价格问题最为突出。老百姓惊呼"药价贵上天！"主要也是指西药太贵。因此，我们这里专门探讨治理西药价格畸高的办法。国家发展改革委员会最近几年几十次下令药品降价，三千多种降价药的应对之策是先停产，尔后又冒出了许多高价"新药"。例如，普通红霉素药品消失之后"再生"，它在市场上竟有47种名称，其价格已是普通红霉素的10倍！(chinesenewsnet.com)

看来，单靠行政命令降价不行，还需要在药品价格管理制度上动手术。我看至少要"开两刀"。(chinesenewsnet.com)

第一，按现行价格管理制度，只要想方设法让政府主管机关认定某种药是"新药"，那么这种药就可以定出高价、畸高价，获取超额利润。这种机制诱导冒牌新药铺天盖地而来。许多药品改头换面、改包装、改药名，申报为新药，通过各种"公关"手段，取得政府有关部门批准之后就身价猛增。这里的寻租空间实在太大了，以致于2004年一年里，中国药监局就受理了10009种新药申请，比美国食品药物管理局（FDA）受理的148种高出67倍！(chinesenewsnet.com)

显然，"新药可以卖高价"，是药价畸高的制度性原因，也是围绕国家药监局等政府机关上演行贿、受贿闹剧的关键性祸源，而这一制度设计本身恰恰是不合理的。我建议改革相关制度，作出明确规定：所有新药（无论是原研制药品，还是仿制药品）价格均不得超过治疗同种疾病的原有药品的最高价。(chinesenewsnet.com)

第二，药品价格畸高的第二个原因是药品流通环节甚多，每增加一个环节就增高一层加价。每一环节递增8％左右，经过全国总代理、地区总代理、经销商、医药代表这四个环节，药价至少要增加36％。到医院再狠狠地扒一层皮，说是合法批零差价15％，实际上高达30％以上的加价。这样一来，原本10元一瓶的药，就要涨到17、18元，甚至难以封顶！(chinesenewsnet.com)

为此，我建议要给西药价格封顶。办法是参照出版社给图书定价的模式。(chinesenewsnet.com)

譬如说，出版社出一本书，书的封底就印着定价：15.6元。出版社将书卖给书商，打5折，只收下7.8元；书商将书卖给书店，按标价打7.5折，只收11.7元。最后书店只能按标价15.6元卖给读者。这里任何一个环节都不能在明码标价15.6元之上加价，而只能在15.6元中打折，对利润进行分摊。中间环节越多，每个环节分摊到的利润就越薄，但并不能侵犯读者的利益。(chinesenewsnet.com)

参照书价模式，我主张所有的药品在出厂时，无论大包装、小包装上都须标明价格，最小包装（每一盒或每一瓶）上则标明终端零售的单价。政府主管部门按一定程序和标准审定药品的零售单价，这个单价中应包含合理的生产成本、生产利润、流通成本和流通利润。(chinesenewsnet.com)

举例来说，假定一瓶药的生产成本为10元，药厂的生产利润为20％，即2元，一般而言，这瓶药的出厂价（按零售）应为12元。此外，这瓶药从药厂到患者手里，须经流通环节。假设销售商的毛利润率为30％，毛利润即为3.6元（其中含流通费用、商品损耗1.8元；销售利润1.8元），因此这瓶药的总定价为15.6元，应在药品出厂时标示在药瓶的标签上。(chinesenewsnet.com)

从流程上说，药厂把标明单价15.6元的药售给批发商时，只按单价12元收费；批发商则按单价13.8元向零售药店供货，零售药店最后只能按标示单价15.6元卖给患者。这里任何一个环节都不允许在明码标价15.6元之上加价，而只能在15.6元之内打折，对药品利润进行分摊。中间环节越多，每个环节分摊的利润越薄，但这种方式不可能给患者增加任何经济负担。(chinesenewsnet.com)

简而言之，为了对付当前药品价格疯涨的顽症，在药品包装上标明该药到达消费者（患者）手中的最终销售价，有三个作用：(chinesenewsnet.com)

1、使广大消费者对药价的知情权得以实现，便于监督和抵制乱涨价。(chinesenewsnet.com)

2、给药价封顶，使药品销售环节层层加价难以得逞。(chinesenewsnet.com)

3、在保证质量的前提下，药价可以竞争；但只能打折竞争，而不可能像现在这样越竞争越涨价。(chinesenewsnet.com)

四、医疗机构多元化(chinesenewsnet.com)

由于半个多世纪以来中国社会发展历史形成的原因，目前全国九成以上的卫生机构总资产和净资产都属于国有资产，其中绝大部分又属于卫生部和各级卫生厅、局主办的医院所有。因此，医院的所有制结构偏向单一国有制，非国有制的医院甚少，这是我国医疗卫生事业的一个弱点，需要在今后发展前进的过程中逐步实现医院所有制结构多元化。(chinesenewsnet.com)

医疗机构多元化的格局，至少应当有三个组成部分：(chinesenewsnet.com)

<一>国立医院(chinesenewsnet.com)

国立医院既由国家投资建立，又由国家财政预算投入运行经费，这都是全国纳税人的付出。因此，在医疗制度改革中，国立医院应当办成面向全社会的平价医院，同时也应该是属于非赢利型的医院，要使一般老百姓都能看得起病。至于一些疑难重症，治疗成本比较高，则纳入相应的大病医疗保险制度。要积极创造条件，使国立平价医院逐步向全民免费医疗体系发展。(chinesenewsnet.com)

各级国立医院有所分工，医疗资源需要合理配置。三级医院主要接受二级和二级以下医院按程序转诊的病人，致力于疑难重症，进行医疗卫生科研前沿的攻关。二级和二级以下医院是保障基本医疗服务的主力。(chinesenewsnet.com)

<二>私立医院(chinesenewsnet.com)

私立医院由私人或私有机构投资建立，自负盈亏，完全按照市场方式运行，主要面向比较富裕而又想获得更好医疗服务的人。从价格特点来说，私立医院也可以称为"高价医院"。不过私立医院互相之间有竞争（既有提高医疗服务质量的竞争，也有降低医疗服务价格的竞争），所有私立医院又都面临平价医院的竞争。因此，私立医院的高价也会受到一定的市场压力；而其医生、护士的服务质量可能会更高。在这种情况下，私立医院的"性价比"对患者会有相当大的吸引力，其生命力和发展前途不可低估。印度私立医院竞争充分，医疗质量与欧美不相上下，价格却低廉得多，引得欧美一些国家的病人都远到印度的私立医院就医，使得其在国际市场化的过程中占得先机。我国随着社会的进步、财富的积累、富裕人口比重的增加，自愿选择优质优价的私立医院的患者，也会越来越多。(chinesenewsnet.com)

下一页